miejscowość, dnia
imię i nazwisko
adres
email
telefon
Do:
Zarządu Sekcji Naukowej Psychoterapii
Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego

Oświadczam, że od dnia ………………. z częstotliwością co …….. tygodnie superwizuję pracę terapeutyczną Pani/Pana………………….

imię i nazwisko, odręczny podpis