miejscowość, data
imię i nazwisko
adres korespondencyjny
e-mail
telefon

Do Zarządów SNP i SNTR PTP
ul. Kopernika 21 a
31-501 Kraków

WNIOSEK O OTWARCIE APLIKACJI DO CERTYFIKATU SUPERWIZORA

Proszę o zgodę na otwarcie aplikacji superwizorskiej w Polskim Towarzystwie Psychiatrycznym.
W załączeniu przesyłam:
•	kopię certyfikatu psychoterapeuty,
•	rekomendację superwizora z poświadczeniem odbycia 60 godz. superwizji po uzyskaniu certyfikatu psychoterapeuty,
•	opis dotychczasowej pracy psychoterapeutycznej.

Oświadczam, że pracuję jako psychoterapeuta od … lat (min. 10 lat).

odręczny podpis